——抢救重症呼吸疾病患者：高频振荡通气
重庆大学 马松轩
年长的人们不会忘记十多年前一场“非典”在全国蔓延，夺走了数以百计的人性命，也包括战斗在第一线医务工作者生命，现在我们活着的人们除了对逝者的怀念还要追思下为什么突然这场流行病会夺走这么多生命，是不是对呼吸这种概念要重新认识呢。
传统呼吸概念就是气体交换，即02经由人体器官吸入再由器官呼出C02，完成呼吸功能，即由肺的压缩和膨胀来完成呼吸工作，在这种概念之下，各种呼吸机应运而生，总的来讲基本原理多数是风箱式运作，因此呼吸控制，频次，间隔全由机器控制确定，病人完全被动情况，治疗是非常痛苦的，在使用呼吸机时抗拒心理强烈。
为什么，病人在使用呼吸机会有这种痛苦表现呢，就是认为呼吸时通过胸腔廓的扩张和压缩形成正负压而达到通气目的，这种呼吸依靠膈肌与肋骨造成间隙运动促成负压形成。
利用这种呼吸概念研制呼吸机就是风箱式运动，产生正负压这种风箱式呼吸就不能解决病人通气，例如ADRS症患者肺叶水肿呈水玻璃状态，肺叶完全失去了功能，此时用传统呼吸机不但不能通气还会造成较大心肺损伤，特别是呼吸窘迫综合征婴幼儿患者死亡率是极高的。
经过深入研究，我们过去认为呼吸是人体生命体征是不妥的概念，人体生命体征应当是通气。人体通气依靠的肺叶活动是由各种直径大小不等的支气管，动脉血管静脉血管及颤毛和肺泡组成，由人体正常通气是依靠肺叶上肺泡不停振动而产生通气即氧气输送动脉血管而静脉中C02也通过肺泡活动排出体外，肺泡通过不同的孔径（分子孔）及肺泡不停的振动而将02吸收且将C02排出。肺心病患者及高龄人群肺的顺性差，自振频率提高及振幅， 减少C02潴留，为了不使Ｃ02潴留，提高振动幅值，为了解决Ｃ02排出而肺泡顺应性差因此用肺泡相运振动频率通过气体介质强迫肺泡共同振动，当肺泡达到共振时振幅值最大，Ｃ02潴留排除了，肺叶上有很多颤毛不停地颤动，颤毛的作用是当肺叶有很多分泌物是吸附在颤毛上由于颤毛振动而将分泌物排出，但是颤毛在低于１７Ｃ时停止颤动，这些分泌物堵在肺泡上也影响通气。为此当外界温度低于１７Ｃ时必须使气体温度加温至人体所需要高于１７Ｃ。
结论：总上所述，传统呼吸机就是以压力为主通气方式，因此普通呼吸机对婴幼儿和年老有心脏病患者危险性极大。而高频振荡通气是低潮气量，对婴幼儿压力仅几毫克（相当于大头针重量）也非常适用。它的通气效果取决于通气温度湿度计通气频率，潮气量一般５ＭM|HG高，而且是主动呼吸式也是其他呼吸机不具有的，普通呼吸机完全被动，病人是非常痛苦的且有抗拒心理强烈。而高频振荡通气完全在极为舒适环境中通气，和传统呼吸概念相反，由于高频振荡气流将已病变肺叶恢复振动，尽管这种振动是被动的，由于肺叶恢复了振动，肺部又恢复通气。HFOＶ效率（通气效果）是呼吸有效医疗死区之比
有效区/死区＝Ｍ
有效区是指肺叶、气体交换的空间，一般指有活动能力肺叶的肺泡，死区是指口腔、鼻腔、气管，仪器的气体导管等与气体交换无关，肺叶部分病变为纤维化肺叶也不参与气体交换也统称为死区。
为了提高通气效率，建议在作手术病人，或重大疾病患者时，为了减少死腔？？通气不利因素在高频振荡通气时还是插管为宜。
肺是人的呼吸主要器官，当血气指标Pa02值低于50mm/Hg，PaC02高于30mm/Hg高时就人为通气不良，需要运用呼吸机辅助，而传统的呼吸机就是风箱式的，由于呼吸机理概念错误。仅管加大了进气压力，但是血气指标为缓解，更有恶化之势。最终导致病人死亡。
压力增加，使支气管破裂、危险，（由于压力、流量；阻力呈线性比例，在血流量一定的情况下压力增大，血流阻力增大，加大了心脏负荷，使病情加剧，若病人兼有心脏疾患则危险性更大），故心脏病多发患者不宜。
传统观念之二：
肺叶运动是完成呼吸主要运动形式，而实际上吸气过程是大气压力与肺腔压力之差完成吸气过程，肺腔气压必须小于大气压力即有一定的“真空”，如果腔内没有一定的负压，呼吸就困难，也就是说通气不良。
人体肺泡是呼吸系统最基本通气单元，肺泡与众多的细微血管，及众多支气管相连，肺泡上有滤膜，膜上有无数的孔将血管CO2带入支气管内，又将O2带入循环系统完成人们正常通气，肺泡能将气体交换原理是在于肺泡振动；振动的频率取决于肺的顺性，年轻人肺顺性好，振动频率高通气效果好而中老年人由于肺顺性差通气效果差。
肺小泡滤膜相当磨粉筛盘，虽网眼大于麦粉颗粒，但筛子不振动细小免费颗粒始终不会通过筛孔的，只有振动筛子才使麦粉通过网眼。
肺气泡水肿时，形成ADRS症，病理解剖发现肺泡表面，大量水分湿润，肺叶失去弹性，肺泡振动减弱气体交换受阻由于病程发展快药物不能挽救病人生命，只有实施器材辅助治疗，而一般传统呼吸机是无能为力的，只有使用可间断高频振荡气流，使振动的气流加大气体交换空间带走大量水分及使气泡振动、振荡气流参数如下：
振荡频率2000次/分
驱动压力0.6MP
气道压力5mm/Hg高
呼吸比例1:2
间断频次16~20次/分
利用高频振荡气流，呼吸机将包裹肺泡大量水分带走，使肺泡去肿，干燥。
高频气流使肺泡振动，气体通畅现将实验综合报告如下：
从动物实验，我们采用雄性犬体重约25kg~30kg，从动脉采血进行血气分析，注射甘油制品而使动物犬患ADPS症半小时对照分析，实验证明，实验犬经过3-4小时后血气指标达到最差值然后高频振荡通气逐步回升回复正常。
同样在低压氧舱实验：采用对照实验，其中一犬注射甘油别一犬注射麻醉后，对照用高频通气进行血气对照也取得较好效果。
在临床实验方面，也取得较好效果。
临床实验一：
三岁幼儿误食胡豆至器官造成气管堵塞。该病例当送至新桥医院时已呈病危状态，用常规治疗死亡率极高，由于新桥医院采用高频通气，另一针头插在气管附近引导CO2排出气管窥镜引导下，顺利取出异物，患儿门诊未住院。（见右图）
临床实验二：
广州军区武汉决院，收治一毒蛇咬伤患者，毒蛇、毒液使患者患ADRS综合症，血气指标不好，用其他呼吸机实施抢救，血气指标未见好转，但使用高频振荡呼吸机力气指标立即缓解。
临床实验三：
新桥医院，一患水斑狼疮，患者由于长期使用激素而使患者多脏器衰竭，其中尤以肺衰竭最为明显，但经过高频振荡呼吸机治疗，血气指标转为正常。
临床实验四：
海军总医院麻醉科主任金志强为一患晚期肺癌患者使用其他呼吸机，病人有抗拒倾向，而改用高频振荡通气，病人感觉自我良好，后来由于高频振荡呼吸机使用过久损坏而改用其他呼吸机使病人不治。
除了上病例施治也用于外科手术全麻下支持病人通气，其中一例体外循环下使用高频振荡通气下，病人血气指标正常；复苏无依赖性。
高频振荡通气动力学分析：
高频振荡通气不同于一般自然呼吸，正常人自主呼吸频率为15~20次/分而高频通气为每分2000次~3000次。气道压为5mm/Hg高，由于气道压很低不干扰自主呼吸病人在通气时异常舒服，不像一般戴面罩呼吸机难以忍受，病人多有抗拒性当病人无呼吸或呼吸艰难时可实施间断通气（病人存全麻下）由于气道压很低，与其它呼吸相机比如下优点：
（一）不干扰自主呼吸对病人复苏时特别有利。
（二）心脏病人当心脏发作时一般呼吸机就要慎重，否则干扰循环系统而促使死亡。
高频通气对于ADRS呼吸窘迫综合症效机理在于人们气体交换是依靠肺小泡不停地振动这些肺小泡与血管相连当肺小泡不停地运动时这时氧气分子透过小泡薄膜而进入血管内形成动脉而CO2从静脉透过细胞膜由血管交换给细泡膜内而被排出，个人体通气机制就是仪高肺小泡的活动频率及肺顺性有关。青少年时期肺叶柔顺性好，人体内血气指标较好，PaC02达100以上/Hg汞柱高而PaC02指标存20以下；但是病人在年老体衰时PaC02一般在50-60左右，PaC02一般在30以上。老年病人由于肺纤维化及病理性变化PaC02可能更低PaC02，也可能更一般情况下，老年人患“ADRS”综合症，病症多为水肿，肺小泡停止振动气体交换停止而造成通气不良，最后形成脑死亡，为了改善通气必须通以振动气体促使肺小泡共振，气体的高频振动，促使气流紊乱将多余水分排出体外，使肺叶不能形成水肿有利于气体交换，为防止由于气体流动速度大而肺叶水分流失较大，为此在通气好时适时，加入水分与抗菌液为伍滴定。
由于高频振荡气体能使肺泡振动达到通气效果，但同时在气体达到一定温度时能够使颤毛活动从而对排痰有利。
高频振动呼吸机当时由新桥医院副院长徐日兴教授提出，在重庆大学与第三军医大学医教部支持下共同完成了动物试验，及临床试验百余病例的基础上进行了部委级鉴定，得到了一致好评，同年列入全军推广项目及全国新产品计划。
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